浙江省中医院党委书记何强教授 

谈膜性肾病的早期诊断和精准治疗 

继发性膜性肾病尤其要当心肿瘤风险

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今天，我们邀请浙江省中医院（浙江中医药大学附属附一医院）党委书记何强主任医师，来谈谈膜性肾病如何早期诊断和精准治疗。

细微变化或是身体求救信号

65岁的丁大伯是一位养生达人，平素喜欢运动，有一天突然发现自己双侧小腿出现了水肿。水肿情况早上要相对轻一些，晚上则重一些，摁下去还有一个坑，上厕所的时候，发现小便里还有许多泡沫。

按照自己的常识，丁大伯担心会不会是肾脏出毛病了。于是，他赶紧拿起手机，点开浙江省中医院微信服务号，预约了肾病科何强教授的专家号。

来到何强教授的门诊一查，果不其然，检查结果提示“三高一低”（大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症），被诊断“肾病综合征”。

医生建议他住院治疗，并安排他做了肾组织穿刺活检以进一步明确诊断，为后续治疗制订详细的方案。刚开始丁大伯有些疑惑，既然已经诊断“肾病综合征”了，直接治疗不就好了，为什么还要做肾组织穿刺活检呢？会不会有很大的创伤和风险？

肾病治疗要谨慎

精准规范必求其本

临床中，不少患者都有着像丁大伯这样的困惑。治病必求其本，特别是肾病的治疗。肾脏就像一个筛子，当肾脏结构功能正常时，血液经过肾脏后，其中的各种大中分子蛋白不会通过肾脏漏出，当各种各样原发性、继发性或者遗传性的病因累及肾脏，导致筛子的筛孔过大，大量蛋白通过肾脏漏出后，就会出现蛋白尿，严重时表现为肾病综合征。肾病科医生一般需要对患者行系统评估，同时行肾组织穿刺活检，明确有无继发性病因及用药禁忌等，结合肾脏病理类型，再制订精准的治疗方案。

与家人商量后，丁大伯决定住院完善检查，做了肾组织穿刺活检，明确诊断为“原发性膜性肾病Ⅱ期”，结合临床化验，西药予以生物制剂利妥昔单抗治疗方案，同时结合中医辨证论治。治疗过程顺利，3个月后复查尿蛋白降至安全范围，丁大伯又可以安心地开展自己喜欢的运动了。

什么是膜性肾病？

肾脏的基本组成单位是肾单位，每个肾脏大约有100-150万个肾单位，肾单位由肾小球和肾小管组成，而肾小球是一个微小血管球，它的血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）组成。

当各种各样的原因导致免疫复合物在上皮细胞层下沉积时，显微镜下看肾小球的基底膜增厚，免疫复合物沉积比较厉害时，免疫复合物之间生长出新的基底膜，在显微镜下看像基底膜上长出了一个个小钉子（我们叫钉突），这种病理类型的肾病就叫膜性肾病。

膜性肾病临床可表现为肾病综合征和无症状性蛋白尿，是成人肾病综合征常见的病理类型，在我国的患病率呈逐年升高的趋势，占所有肾组织穿刺活检患者的23.4%。

膜性肾病可发生于任何年龄，以50—60岁人群多见，男女比为2∶1。40%—50%未经治疗的持续性肾病综合征患者最终进展为终末期肾病，需要血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗或肾移植。因此，早期诊断膜性肾病，给予精准治疗十分重要。

膜性肾病怎么诊断？

膜性肾病以原发性多见，约占70%，继发性膜性肾病约占30%。

原发性膜性肾病确诊方式有两种：血清学诊断和病理学诊断。很多原发性膜性肾病是由针对磷脂酶A2受体（位于肾小球足细胞表面）的自身抗体引起的，如果患者血清抗磷脂酶A2受体抗体阳性，而且没有肾功能异常和其他继发性疾病依据，可以确诊原发性膜性肾病，不需要做肾组织穿刺活检。除此之外，目前其他膜性肾病确诊都依靠肾组织穿刺活检。

继发性膜性肾病的病因有感染（如乙型肝炎病毒感染）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、甲状腺炎）、肿瘤和使用某些药物（如解热镇痛药、青霉胺、金制剂）等。因此，对膜性肾病患者进行系统检查十分重要。

继发于肿瘤的患者中，部分在诊断膜性肾病时无典型肿瘤临床表现，但在之后诊断出肿瘤。近期，就有一位怀疑继发于肿瘤的膜性肾病患者，在门诊随访中，我们高度怀疑肺恶性肿瘤，行手术后确诊为早期肺癌，避免了肿瘤漏诊导致的悲剧。对病理不符合典型原发性膜性肾病，并且没有其他明确的继发性病因的患者，我们会进行更频繁的肿瘤筛查以免漏诊。

浙江省中医院肾病科团队从上个世纪90年代初开始肾组织穿刺活检术，至今已近30年，与超声科团队紧密合作，超声直视引导下操作，技术熟练，流程完善，成功率高，手术相关严重并发症发生率低。对膜性肾病患者，会进行详尽的病史采集、系统的实验室和影像学评估，会对肾脏病理进行仔细阅片、依据患者特点针对性加做部分项目，科室进行临床病理讨论后制订治疗方案，并在后续进行规律有计划的随访。

膜性肾病的西医治疗

原发性膜性肾病，需要根据疾病进展风险进行危险分层，依据尿蛋白量、血白蛋白水平、肾功能、血磷脂酶A2受体抗体水平等分为低风险、中风险、高风险和极高风险。

治疗包括免疫抑制剂治疗和非免疫抑制剂的对症支持治疗。免疫抑制剂的选择有糖皮质激素联合烷化剂、钙调神经蛋白酶抑制剂和利妥昔单抗等。对于继发性膜性肾病，治疗侧重于停用致病药物或有效治疗基础疾病。

何强教授表示，治疗中要根据患者的生育需求、合并疾病、危险分层等情况，而选择合适的治疗方案。他所带领的团队，不断跟进最新国际和国内进展，膜性肾病的免疫抑制剂使用方案规范成熟，在这一方面走在了前沿。

膜性肾病治疗中的难点

膜性肾病的治疗中有不少难点。一是西药副作用相对较多，免疫抑制剂是一把双刃剑，在让病情缓解的同时，可能会带来血糖升高、骨质疏松、白细胞减少、感染风险增高、影响生育功能等副作用。对症支持治疗药物如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等因其致畸性限制其在部分患者中的使用。二是复发率比较高，膜性肾病具有较高的复发率，大约1/3经免疫抑制治疗有效的患者最终会复发。三是部分膜性肾病比较难治，有些患者尝试所有一线治疗后仍未获得缓解，会逐渐进展为慢性肾衰竭。

中西医结合治疗膜性肾病有哪些优势？

何强教授带领的浙江省中医院肾病科团队，也是浙江省著名中医流派“叶氏内科流派（肾病）”的传承基地。叶氏内科流派创始人叶熙春是享誉苏浙沪的名医，其关门弟子李学铭教授是浙江省中医名家，也是浙江省中医院肾病科的创始人。肾病科既继承了叶氏内科流派的学术思想和临证经验，同时运用现代医学的新理论、新知识、新技能，逐渐形成了“中医特色优势鲜明，西医诊疗技术先进”的学科特色。

对于膜性肾病，团队形成了比较完善的中西医结合治疗方案：在中医辨证论治的基础上，依据危险分层，采用不同的治疗方案，低风险患者以中药主导治疗，中风险患者首选中药治疗，高风险和极高风险患者则选择中药与免疫抑制剂联合治疗。

中药的参与，临床疗效显著，患者受益颇多：可以缓解水肿、乏力等临床症状；改善高凝状态、减少并发症的发生；减轻激素和其他免疫抑制剂的毒副作用；延缓肾功能的恶化；维持长期缓解等。中西医结合，近期可以缓解症状、控制病情，远期则发挥增强体质、减少复发的作用。

何强

浙江省中医院（浙江中医药大学附属附一医院）党委书记，医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师，浙江省重点学科（肾脏免疫学）学科带头人，浙江省中医药重点学科（血液净化学）学科带头人，浙江省中医药肾脏病重点实验室主任，“全国先进工作者”，浙江省“卫生领军人才”“万人科技创新领军人才”“担当作为好干部”，中国康复医学会肾脏病康复专业委员会副主任委员、中国慢病学院肾脏病分院副院长、中国医师协会肾内科医师分会常务委员、中国医师协会康复专业委员会肾康复专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会肾脏病分会青年副主任委员、浙江省康复医学会肾脏病康复专业委员会主任委员。

长期从事肾脏移植和肾脏病的临床、科研与教学工作，尤其在难治性肾病和移植肾免疫相关机制方面有深厚造诣。临床擅长难治性肾病、糖尿病肾病、IgA肾病的诊治，尿毒症的血透、腹透治疗及肾脏移植等。