胸闷胸痛还要警惕这个心血管“杀手”

医生治病，有时就像福尔摩斯探案。很多时候，复杂的病因隐藏于蛛丝马迹之中，一不小心，线索就会从眼皮底下溜走。

医学“福尔摩斯”的“破案秘籍”在于见微知著、询问再三，通过“视、触、叩、听”，在复杂的临床表现中找出有价值的线索，从被忽略的细节中，为病人找到症结所在。

患者到医院就诊，如果能够遇到一位经验丰富、耐心细致、责任心强的“福尔摩斯”为他们明确病因，解除病痛，真的是莫大的幸运。

浙医在线今起推出“医学神探”探疑案——医学福尔摩斯系列报道，让更多人认识了解这些明察秋毫、心细如发的医学“福尔摩斯”。

急性心梗“警报”解除，为什么病情突然急转直下？

胸闷胸痛还要警惕这个心血管“杀手”

不久前，50多岁的吴阿姨到鬼门关走了一遭。原以为自己只是突发急性心梗，到当地医院抢救后“警报”得以解除，结果病情却在一夕之间急转直下，她很快陷入昏迷……问题到底出在哪里？

以为心梗危机已解除 血压突然急转直下，昏迷不醒

吴阿姨家住德清，一个多月前的晚上，她和老公在家里吃完晚饭看电视，突然觉得一阵胸闷、胸痛袭来，紧接着感觉呼吸困难。老公见状，赶紧打120求救。

很快，120救护车到达，接上吴阿姨赶到离家最近的医院急诊。根据症状，急诊医生为她做了心电图、心肌酶谱等检查。 当时心电图提示是一个广泛的ST段抬高，这是一个非常危险的信号，提示有急性心梗的风险。

情况危急，当地医院为吴阿姨先用上溶栓的药物，随后立即做进一步血管造影检查，吴阿姨没有严重的血管堵塞情况，结果并没有想象中那么糟糕。

当时医生认为，可能是溶栓药起了作用，把原本狭窄的血管疏通了，也不需要进一步置放支架，随后将她转到监护病房密切观察。

转到监护病房时，吴阿姨的身体情况似乎恢复了正常，没有再出现胸闷胸痛等不适症状。正当她和老公商量着要出院时，出乎意料的情况发生了。吴阿姨的血压突然急转直下，整个人一下子就意识不清了。病情变化非常快，在当地医院建议下，吴阿姨连夜转到浙江大学医学院附属第二医院。

发病前曾腹泻、发烧

医生从这个细节找到线索

浙大二院心血管内科陈海波主治医师对吴阿姨的印象很深刻。“患者来的时候血压非常低，上压（收缩压）只有70多，已经发生心源性休克，而且心率也非常慢，每分钟只有40多次，情况非常危险。我们为她装了临时起搏器，还用上了大剂量的升压药，来维持她的心率和血压。随着病情加重，后来我们还用上了机械辅助治疗（主动脉内球囊反搏泵），来代替她的心脏工作，好不容易把生命体征稳定下来。”

陈海波医生思考，之前吴阿姨的血管检查没有明显狭窄，为什么血压突然间掉了下来，病情一下子急转直下？他再次对吴阿姨的整个病史进行了仔细回顾。

根据吴阿姨之前的心电图，她左侧一根血管有轻微堵塞，但血压低以及心跳慢的症状，可能跟本身血管堵塞的位置不太相符。那么就要考虑，是不是有其他一些心脏损伤的原因存在。

“因为心肌损伤也会导致心电图的改变，以及心肌酶谱升高，和心肌梗死有相似之处。虽然大多数心电图异常情况都是心肌梗死引起的，但也不能忽视其他心脏疾病的可能，尤其是暴发性心肌炎，也可以出现类似的表现。”

暴发性心肌炎和心梗都非常凶险，临床症状有些相似，但是在临床治疗方案的选择上，有较大区别，因此及时明确诊断非常关键。

陈海波医生说：“后来我们对家属进行了仔细的病史询问，发现吴阿姨在发病前的两三天，曾出现腹泻、发烧等感染性症状，体温最高达39℃。结合这个细节，我们怀疑她可能是暴发性心肌炎。”

感冒后

尤其容易诱发暴发性心肌炎

后续的检查也证实了陈海波医生的猜想，吴阿姨被确诊为暴发性心肌炎。

对暴发性心肌炎的治疗，主要是抑制免疫反应。陈海波医生为吴阿姨用上了相应的药物，情况很快得到了改善。到了第二天，血压已经逐渐平稳。过了一星期左右，她的心脏射血功能（EF值）恢复到60以上，已经和正常人差不多了。

心肌炎主要是心脏自身免疫系统预防反应。不少心肌炎患者往往是因为阶段性免疫功能低下，病毒侵入感染造成的。一旦遇到病毒，免疫反应强烈，诱发心肌炎的几率就会增加，加上过度劳累，就更容易加重病情。

“一旦心肌发生病毒感染，患者可能在感冒后两星期内发病，多数病人在发病前都有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等感冒症状，如果出现胸闷、心悸、乏力、恶心、头晕等，很有可能就是心肌炎发出的信号，就要引起重视了，需要及时救治。”

陈海波医生说，暴发性心肌炎的特点就是来的时候非常凶猛，有些患者的病情会进展得非常迅速，死亡率非常高。幸亏吴阿姨抢救及时，在诊断及后续救治上没有耽搁时间，否则很难在这么短的时间内恢复。

“我们以前接诊过一位30多岁的年轻患者，她也是感冒后还没完全好就熬夜加班，结果引发暴发性心肌炎，转到ICU，还上了ECMO，经过十多天的抢救才转危为安。”

千万别忽视小感冒

当心心脏发出的这些危险信号

陈海波医生说，如果遇到感冒、发烧、腹泻等情况，不要以为只是小事而不去重视，一定要注意多休息，饮食要清淡一些，要保证充足的睡眠。逐渐恢复身体机能，尤其要避免剧烈运动。此时机体抵抗力相对较弱，疲劳、熬夜会增加患心肌炎的风险。

此外，不少年轻人总是不把感冒当回事，身体不舒服还要熬夜，导致自身免疫功能下降，这时候如果染上病毒，可能会导致严重的后果。

还有很多人都是仗着年纪轻，身体好，以为自己很健康，即便出现早期不适症状，也会觉得无关紧要、忍一忍就过去了，从而错过急救的最佳时机。

陈海波医生提醒，一旦出现持续性胸痛、胸闷、流冷汗等，都应及时去医院就诊，而在熬夜、过度疲劳后出现上述症状，更应提高警惕。胸骨后靠正中或偏左侧的位置，如果持续出现闷痛感，这是心脏发出的危险信号。此外，也有一部分人会出现左臂内侧或左侧肩膀的牵拉痛。当出现这些危险信号时千万不能大意，要第一时间拨打120急救电话。

专家点评：

心血管内科常务副主任 蒋峻 主任医师

心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能损伤，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性等，其中感染是最主要的病因。普通的心肌炎可无症状或仅表现为轻微的胸闷心悸不适，重者却可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，称为暴发性心肌炎。

暴发性心肌炎是心肌炎中的特殊类型，在心肌炎中最为严重，表现为进展极其迅速，很快出现血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，早期死亡率极高。因包括暴发性心肌炎在内的心肌炎起病前常仅有发热、乏力、腹泻等普通表现，常被患者忽视；另一方面，据文献报道，约70%-90%的暴发性心肌炎就诊原因为呼吸困难，同时有心电图和心肌酶谱检查的异常，在首诊时常被误诊为相对常见的急性心肌梗死。

在多年的临床工作中，我也遇到过不少这样的患者，患者主要表现为呼吸困难，偶伴有胸痛，少数也可表现晕厥或心肺复苏后转诊，在心电图检查和实验室化验时常与心肌梗死相似，难以甄别。这就需要我们心血管内科医生更加细心地去鉴别，从蛛丝马迹中找到线索，大胆假设、小心求证，从而抽丝剥茧找到最终的答案。

我对这个病例记忆犹新，患者在解除“心梗”这个“警报”后情况仍急转直下，如果当时没有去做很好的鉴别诊断，耽误诊治，那患者的预后可能会不太乐观。同时，也提醒大家，如身体有感冒、腹泻、发烧等不适，一定要注意休息，避免过度劳累。

专家团队：

蒋峻主任医师：周一上午（博奥院区），

周一下午（滨江院区），周四上午（解放路院区）

孙勇主任医师：周二上午（解放路院区），

周三上午（解放路院区），周四上午（博奥院区）

刘炳辰主任医师：周六上午（博奥院区）

李长岭主任医师：周一上午（滨江院区），

周二上午（滨江院区）